[miejscowość], [data sporządzenia]
Wierzyciel [nazwa wierzyciela], dane do korespondencji [dane wierzyciela]. Dłużnik [nazwa dłużnika], dane do doręczenia [dane dłużnika].
Wezwanie do zapłaty należności z faktury [numer faktury]
Wzywam do zapłaty należności wynikającej z [opis umowy lub dostawy], udokumentowanej fakturą [numer faktury] z dnia [data wystawienia], z terminem płatności [termin płatności faktury]. Po uwzględnieniu otrzymanych wpłat w wysokości [kwota wpłat] do uregulowania pozostaje należność główna [kwota należności głównej] zł.
Odsetki należne za okres [okres naliczania], obliczone na dzień [dzień obliczenia] według [właściwy rodzaj odsetek], wynoszą [kwota odsetek] zł. Dodatkowy składnik żądania, wyłącznie gdy spełnione są warunki rekompensaty w transakcji handlowej, wynosi [kwota rekompensaty w zł] zł, według [podstawa i sposób przeliczenia]. Łączna kwota objęta wezwaniem wynosi [kwota łączna] zł.
Proszę o uregulowanie wskazanej kwoty do dnia [termin zapłaty] na rachunek wierzyciela [numer rachunku]. W tytule przelewu należy podać [tytuł przelewu]. Jeżeli płatność została już dokonana, proszę o przekazanie informacji pozwalającej przypisać ją do tej należności.
W przypadku rozbieżności dotyczących salda proszę o wskazanie kwestionowanego składnika i przesłanie dokumentu potwierdzającego rozliczenie. Propozycję polubownego ustalenia spłaty można przekazać przez [sposób kontaktu z wierzycielem].
Brak zapłaty lub uzgodnienia rozwiązania może prowadzić do dalszego dochodzenia należności, w tym skierowania sprawy na drogę sądową. Niniejsze pismo służy umożliwieniu dobrowolnego rozliczenia zobowiązania.
[podpis wierzyciela lub osoby upoważnionej]