[data i miejsce sporządzenia dokumentu]
Nadawca [nazwa wierzyciela], dane do doręczeń [dane nadawcy]. Adresat [nazwa dłużnika], dane do doręczeń [dane adresata].
Przedsądowe wezwanie do zapłaty w sprawie [oznaczenie należności]
Kieruję żądanie dobrowolnego uregulowania zaległości powstałej z tytułu [podstawa zobowiązania]. Roszczenie dokumentuje faktura [oznaczenie faktury] wystawiona [data wystawienia faktury], płatna [pierwotna data płatności]. Dokumenty potwierdzające wykonanie zobowiązania obejmują [opis dokumentacji].
Aktualne żądanie obejmuje należność główną [saldo należności] zł oraz odsetki [suma odsetek] zł, ustalone za [okres odsetkowy] na dzień [data wyliczenia]. Rekompensata, o ile przysługuje w tej transakcji handlowej, wynosi [wartość rekompensaty] zł i została ustalona na podstawie [podstawa wyliczenia rekompensaty]. Po rozliczeniu wpłat [opis uwzględnionych wpłat] łączna kwota do uregulowania to [suma żądania] zł.
W ramach dotychczasowej próby polubownego rozwiązania sprawy podjęto [opis rzeczywistych kontaktów i propozycji]. Stanowisko adresata wynikające z otrzymanych odpowiedzi jest następujące [opis odpowiedzi lub informacja o jej braku].
Zapłatę należy skierować na rachunek [rachunek odbiorcy płatności] do [data oczekiwanej zapłaty], podając oznaczenie [identyfikator płatności]. Do tego czasu proszę również o przedstawienie stanowiska dotyczącego ewentualnych rozbieżności lub propozycji ugodowej przez [kanał przekazania odpowiedzi].
Niniejsze wezwanie stanowi próbę polubownego zakończenia sprawy przed rozważeniem skierowania roszczenia do sądu. W razie braku rozliczenia lub porozumienia rozważam wniesienie pozwu, z uwzględnieniem dokumentacji oraz dalszej oceny prawnej należności.
[oznaczenie osoby podpisującej i podpis]